__________________________________

 ___________________________________
___________________________________
 
                                   ___________________________________
___________________________________
_________________________________________
(ФИО гражданина, замещавшего должность муниципальной службы, дата рождения, адрес места жительства, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение на условиях трудового договора должности 
в организации и (или) на выполнение в данной организации работ 
(оказание данной организации услуг) в течение месяца стоимостью 
более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции» я, _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
в течение последних двух лет замещавший(ая) в __________________________
____________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, аппарата избирательной комиссии муниципального образования Пермского края)
должность муниципальной службы______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(указывается наименование должности)
включенную в Перечень, установленный   ______________________________,
(наименование муниципального правового акта, утверждающего перечень)
 в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25.12.2009 № 273-ФЗ 
«О противодействии коррупции» прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора) ___________________
________________________________________________________________________________
(планируемая замещаемая должность, наименование, местонахождение организации, характер ее деятельности)
в связи с тем, что при замещении должности(ей)___________________________
____________________________________________________________________
(указать наименование должности(ей), которую гражданин замещал в органе местного самоуправления, аппарате избирательной комиссии муниципального образования Пермского края)
я осуществлял(а) следующие функции муниципального управления 
в отношении этой организации: _________________________________________
____________________________________________________________________,
(указать какие)
___________________________________________________________________.
В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать): _______________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы, вид договора (трудовой или гражданско-правовой), предполагаемый срок его действия, сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг)
Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на рассмотрении настоящего Обращения на заседании комиссии по соблюдению требований 
к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов, образованной в __________________________________.
                                                                        (наименование органа местного самоуправления, аппарата    
                                                                        избирательной комиссии муниципального образования  
                                                                          Пермского края, в котором образована комиссия)

«____»______________20__ г.
__________________________               __________________________________
        (подпись)                                                                       (расшифровка подписи)